“采取市场机制、三方共管药房，最终使医院和患者都受益了。”7月15日，当浙江临安市卫生局局长孟建强介绍医改“临安模式”时，下面近50位杭州市各区县卫生局局长和乡镇医院院长仔细聆听着每一个改革细节。
从2007年开始，杭州下属县级市临安市进行了指向药品流通环节的医改探索——“乡镇卫生院药房管理模式改革”。
该模式的特点是，第三方电子商务全程“渗入”，传统医药商业企业的“卖药”利润部分转移到了医院，医院在获得“正向补偿”的前提下，让利给患者。
正是这种医院和患者的双赢效果，临安模式获得了上下各方关注，也获得了杭州市和浙江省发改委的认可，在下半年杭州市要在全市区县乡镇医院推广。
改革措施颇为相似的宁波医改却被告之“缓行”。
由于宁波医改中“打算”把临安模式推广到包括市级医院在内的所有医院，而不仅仅是县级医院，遭遇了药品价格政策困境。现行药品价格政策规定，县级以上医院售给患者的药，严格按15%的加价率标准执行。但按照改革设想，医院药价必然突破15%加价率的界限。
无论是临安还是宁波，浙江医改决策者们把目光都锁定在“怎样遵循市场原则（而不是行政命令）、找到医院进低价药的动力源”。他们在动力的追溯中发现，改革药品价格政策成为破题关键。
“临安和宁波做法，核心指向医院购买低价药的动力。”北京大学政府管理学院教授顾昕评价。
“临安模式”推广：买进低价药
14日，孟建强向台下乡镇医院院长们解释，“临安模式”核心在于乡镇医院买到了低价药，在保证自己获利的前提下，让利给患者。
具体做法是，社区中心（乡镇医院）根据原有的历史药品采购价和医药商业企业现有的进货价进行比较，来确定医疗机构药品采购价，同时也通过电子商务平台如海虹医药向全国药品生产企业询价，最后实行择低选择。
“如何进低价药是我们一直关心的话题。”浙江省临安市锦城街道社区卫生服务中心的王柄江院长表示，王所在的医院是“临安模式”的试点。和大多数乡镇医院院长一样，解决生存问题是头等大事。
相比市属或县级医院，乡镇医院在提供医疗服务技术上也没有竞争力，因此大多数乡镇医院都想靠“药价低”来吸引患者就诊。但事实上，由于目前县级以下医疗机构不参与政府统一招标，且用药量不比二、三级医院大，乡镇医疗机构和卫生站与医药商业公司的议价谈判能力很低。因此，乡镇医院买药一般进价比县级以上医院高。多重因素下，多数乡镇医院难以为继，普遍处于亏损状态。
“临安模式”中，乡镇医院通过了电子商务平台，过滤了中间药商，直接对接药企，寻到了低价药。
通过上述模式，临安医改效果是明显的。据孟建强介绍，07年临安市11家乡镇医院和17家社区卫生站试点后，与06年同期相比，各社区卫生服务中心仅药价就降低了5%以上。按药品最高零售价计算，到08年6月底共让利220多万元。
鉴于以上效果，杭州市决定今年推广。
“乡镇医院有动力买进低价药。”一位杭州卫生系统人士分析，临安模式之所以成功，就在于乡镇医院不受 “顺加作价”政策的约束。
从2004年开始，我国县级以上公立医疗机构药品价格按照国家有关政策规定，统一实行顺加作价，即以实际中标/采购价为基础，顺加规定的15%的购销差率后，卖给患者。
这样导致县级以上医院喜欢买进高价药。而“临安模式”医院购买低价药的动力在于，县以下医疗机构药品加价率幅度可在30%到60%之间（只要不超过国家最高零售价），买进更低价格的药对医院是有利可图。
因此，“临安模式只能在县级以下医院，包括乡镇医院和卫生站实施，没法往上推了”。上述杭州卫生系统人士表示。
“宁波模式”设想：高价药低加价率
在临安试点药品流通环节改革时，宁波几乎同时启动了相似的医改改革路径。但不同的是，宁波把改革的范围扩大到全市所有医院，并对药品加价政策进行了调整。
“核心是要解决医院买进低价药的动力。”7月14日，宁波市卫生局医政处有关人士对记者分析。
从2007年下半年开始的新一轮药品招标中，采取了新形式——对采购金额占医疗机构药品使用总额70%左右的、采购量较大的238种（607个规格）药品采取医院集中、直接询价采购模式。
宁波市称自己的改革是“量价结合的集中询价”，具体做法是：第一，医院直接面对药品生产企业，生产企业直接报价（进口产品可由一级代理商报价作为本次询价采购的供应商）；其二，医院要明确最少采购数量和付款方式，如果未完成采购量，须向企业赔付3%的违约金。
“减少中间环节，降低采购成本。”上述宁波卫生局人士分析称，同时也有效的保护了医药企业利益。
除上两点外，宁波模式中设计了关键性改革方案——对药品加价政策进行了调整探索，即突破了15%的“顺加作价”政策。
具体做法是：实现高价药低加率、低价药高加价率。
在低价药可以实现高加价率时，医院是获得了相当利润，医院进低价药的动力解决了。但如何保证医院就一定让利患者？这类问题，宁波方案中也敏锐的涉及到了：细致的设计了让利幅度制度。
具体分为六“档位”：进价是10元以下的，所得利润全部留给医院；10元至30元进价的，所得利润要乘以0.3的让利系数，即30%让给患者，70%留给医院；
以此类推，不同进价有不同让利系数。30元至60元范围内的让利系数是0.4%，60元至100元的让利系数是0.5；100元至300元让利系数是0.6.
“医院从药企买的药品，价格越高，所得利润的让利幅度越大。”一位参与这项改革的宁波市政府有关人士对记者分析，这样，既保证医院有积极性进低价药，又使得患者最终药费下降。
按这样的激励方案，医院采购药品价格明显有了下降趋势。据本报记者从宁波相关人士处得到的数据显示，宁波采取上述模式，刚完成的采购价格总量，比2007年浙江省市联合采购降低了9.23个百分点，比宁波上一轮采购价格总量下降了10.59个百分点。
“宁波采购药价明显降低了。”上述宁波政府人士表示。
如果顺着改革者设想的思路，下一步该做的是，医院把“低价药加价超过15%后，获得了更多利润，然后再按一定让利系数让利患者”，这样，医院利益保证、患者买药费用也降低了。
然而，宁波后半部分改革被有关部门要求“缓行”。
“这套改革触到了很多利益群体，如药品流通企业。”一位熟悉宁波卫生改革的人士分析。而缓行之后，宁波各级医院面临着困惑。根据之前“低价药高加价、高价药低加价”激励作用下，医院进了很多低价药。而“加价”改革缓行后，医院也不得不面临15%的统一加价率。显然，低价药也只能加价15%，医院再次感到“还不如进高价药合算”。
加价率问题胶着
无论是临安还是宁波，他们都试图在药品流通环节中寻找医改突破口。然而，一个核心命题不得不面对，药品加价政策面临改革。
2006年，国家发改委要求，医疗机构销售的大部分药品统一按15%加价率加成后卖给患者。早在2004年1月，浙江省就试行了这种“顺加作价”政策。但该政策从实施后，一直受到各方质疑。
浙江湖州市政协委员、湖州市监察局副局长梁军的一份提案指出，“医院药品进价越招（招标）越高。”
梁军分析，由于加价率被固定为15%，招标价格越高，医疗机构获利也就越多。这实际上影响了医疗机构打压药品价格、降低进药成本的积极性。
“医院和药企成为利益共同体，导致各方利益达成默契，药品价格越来越高。”上述宁波政府人士称。
这样，患者药费负担不降反升。梁军通过调研发现，与2003年未实行药品“顺加作价”政策时相比，2007年湖州市门诊病人人均次费用和药品费用分别上升了35.24%、23.97%，出院病人人均次费用和药品费用分别上升52.15%、52.75%。
梁军还发现，浙江省药品进价单价在60元以上的高价药，占医疗机构总用药量的40%。
对此，上述宁波政府有关人士也观察到了：宁波在实施该政策之前，采购总价格是16亿，04年后上升到31亿。
“尽管有药品技术带来的价格提高原因，但增长这么快是不正常的。”该人士表示。
全国政协委员康健也于去年、今年两次提交“完善药品作价政策”提案。除了上述问题，康健还观察到：医院不愿意采购价格低廉的国产药品，而更喜欢采购合资、进口药。原因是国家为了鼓励企业创新和开发药品，对原研药、专利药实行单独定价等政策倾斜。但事实上中国药企的产品以仿制药为主，原研药、专利药主要来自外资、合资厂商或进口。
康健认为，“顺加作价”政策，已经直接影响到本土药企的生存和成长。
“在以药养医问题尚未解决前，调整加价政策，给医院进低价药的积极性，是目前最有效的做法。”宁波卫生系统人士表示。
