【摘要】 本文在继承的基础上创新性地提出了中医聚证学说的基本框架。聚证的病因是先天禀赋不足和后天脏腑受损，导致气化障碍，邪热、湿浊、瘀血乘虚留驻，使精微不得化生和正常输布。聚证属虚实夹杂之证，应以攻补兼施为治则，散聚为基本治法。应用聚证理论指导代谢综合征患者的治疗，在症状好转的同时，胰岛素抵抗、血糖、血脂、体质量、腰围及炎症因子均有改善，证实了聚证学说的理论意义和应用价值。
【关键词】 证候； 气化障碍； 代谢综合征； 聚证
随着社会发展和生活方式的改变，人类疾病谱也在不断变化，其中一些还是目前难以防治的疑难病证，这既是对现代医学的挑战，同时也对中医药学如何从理论上认识这一类病证，如何在临床实践中采取正确的治疗措施应对它们提出了新的要求。我们观察到在当今发病率日益增长的代谢性疾病，特别是代谢综合征中，气化不及，或者说气化障碍现象比较突出。但无论是古代医家的论述，还是近现代 的研究，专题讨论气化障碍者甚为少见；即使在中医院校教材中，亦仅仅是一带而过，对其病因、病机和致病特点没有详细阐述，甚至还有一些认识误区。“气化”从广义上讲是指通过气的运动而产生各种生理变化；而狭义的气化是指通过脾胃将饮食物转化成人体赖以生存的精气的过程。气化是气的重要生理功能之一。《素问。阴阳应象大论》：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形……精化为气。”这一论述概括地说明饮食物“气”、“味”与人体的“形”、“气”、“精”之间的转化关系，这种气化为形，形化为气的转化就是气化过程。这一过程有赖于气的推动，一旦气化乏力就会化生不足。但这种不能转化精微物质的气化障碍应该归于哪一证候？《景岳全书》在提到“饮食之滞，留蓄于中”，“不化不行，有所阻隔”时将其归于积聚一类，我们认为是合理的。由于气化不足属无形之病变，故严格地说是属于聚证而不是积证。
1 中医有关聚的论述
历代中医文献大多将“聚”列于“积”之后，统称“积聚”一起论述，单独论“聚”者罕见。在提及“积聚”时，“聚”只是作为“积”的一个修饰用词，充其量认为两者只是有先后、轻重，或表现形态不同之分，忽略了“聚”作为一个独立证候的普遍意义，以及对“聚”的治疗在逆转早期病变和防止疾病传变中的临床价值。最早提到积聚的是《灵枢。五变》：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽……如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃成。”这里还未将积、聚加以区别。《难经。五十五难》则对积和聚作了鉴别：“曰：病有积，有聚，何以别之？然：积者，阴气也。聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚，故积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚，故以是别知积聚也。”这里较详细地论述了“积”和“聚”的区别，说明“聚”的属性，病变部位，证候特点和临床表现与“积”明显不同，不能合二为一。张仲景在《金匮要略。五脏风寒积聚病》中的论述基本上承袭了《难经》的观点。《灵枢。百病始生》指出：“迫聚不得散，日以成积。”《平五脏积聚脉证第十二》称：“聚者，腑病也，发作有时，展转病移，为可治。”《景岳全书》则称：“愚谓可聚可散者，此气聚无疑也。”“无形之聚其散易，有形之积其破难。”《医林改错》：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。”这些论述在谈到聚证和积证的区别时，也讲了两者的联系。概括而言，聚病在气分，为没有边界之无形病变，可聚可散；积病在血分，为边界明确有形之 坚阻隔；聚证尚属可逆可治阶段，聚证不治可发展成积证。因此积极开展聚证理论研究，构建聚证证候学说，探讨其病因、病机、证候特点和治疗方法，不但能提高中医药治疗疑难病证的疗效和防治严重慢性并发症的发生，而且对丰富中医理论体系，推动中医现代化进程也具有重要意义。
2 聚的病因、病机
《医宗必读》认为积聚的成因，必然有虚的基础，即所谓“积之成也，正气不足”。此种正气不足，既可由先天禀赋羸弱引起，也可由后天脏腑受损造成。我们在临床上观察到代谢综合征患者具有典型的气化障碍，这一人群大多有糖尿病、高脂血症、高血压的家属史，或者原来就有胰岛素抵抗存在，有一定的遗传倾向；加之平素饮食不节，或缺乏运动，因此极易损伤脏腑的气化功能，发生糖代谢或脂代谢紊乱。《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是中医对饮食物进入体内后代谢转化过程的基本认识，其中以“游溢精气”和“脾气散精”最为关键，都属于气化作用。患者气化不足，精气不能游溢，脾气不能散精，物不化正，出现脂肪在腹部堆积，糖分、脂质在血液中积累。值得注意的是，聚证的正气虚弱有其自身特点，是以脾的化生不足为主，和一般常见的消化、吸收不良等脾虚症状不一样，患者往往胃纳过旺，摄食过多，呈现胃强脾弱的特殊表现。脏腑气机不畅，气化不足又容易引起郁热、湿浊、瘀血等邪乘虚而入，结而成聚。《杂病源流犀烛》指出：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”这一论述和我们临床所见聚证的发生、发展过程是一致的。因此，聚证应属于虚实夹杂之证，明确这一点，对我们确定聚证的治则、治法有重要意义。
3 聚证患者的证候特点
代谢综合征是以胰岛素抵抗为基础，以糖代谢、脂代谢紊乱为特征，最终可导致包括糖尿病和心脑血管病变在内的一系列严重慢性并发症的一组疾病。代谢综合征因胰岛素抵抗而不能正常进行葡萄糖和脂质代谢，类似于中医理论中的气化障碍，因此代谢综合征可作为观察聚证证候的模式对象之一［1］。患者体胖，气短、乏力、自汗，腹胀满；舌苔多为薄苔或薄腻苔，脉弦或弦滑。患者的这些症状、体征和聚证的病因、病机有密切联系。因气机不畅，出现腹胀满，脘胁之间时或不适；因运化障碍，物不化正，故肥胖，血糖、血脂升高［2］；因正气虚弱、精微化生不足，故出现乏力、气短、自汗等一系列症状。在气化障碍的基础上，邪热、湿浊、瘀血乘虚而入，糖代谢、脂代谢紊乱进一步加剧，发展形成糖尿病、脂肪肝、高血压及其他心脑血管疾病。流行病学调查显示，许多患者有家属史的背景，平素饮食又恣意放纵，多食肥甘。肥者令人内热，热郁而化火，火热之邪，伤及气机和阴津；甘者令人中满，膏粱无以转化，蕴久湿热内生，壅滞中焦气机，使水湿谷气之运化进一步受阻。故无论是先天还是后天因素，最终都归结到损伤脏腑的气化功能。聚证不治，又可引起许多继发病变，或因虚极，或因燥热，或因痰浊，或因瘀阻而加重脏腑损伤，进一步演变为伏梁、痞气、肥气等积证。病久伤及脉道，络瘀脉损，血运蹇涩，瘀血留滞心脉，心脉痹阻，出现胸痹、心痛、心悸等症；留滞脑窍，则见中风偏瘫，眩晕口僻，甚至昏迷不省；肾络瘀阻，浊邪留积，壅塞三焦，开阖不利，则出现腰痛，水肿，关格等症；聚证日久，筋脉失养，则肢体出现疼痛、麻木、不仁、感觉减退等症。这些病症，相当于在代谢综合征后期患者中常见的冠心病心绞痛、心律失常、心肌梗死，脑卒中，糖尿病周围神经病变和糖尿病肾病导致的肾功能衰竭。因此，只有在聚证阶段积极治疗，才能有效地防止病变向难治之“积证”的发展。
4 聚证的治疗
由于聚证是在正虚的基础上邪气乘虚留驻结聚而成，属虚实夹杂之证，因此在治疗上应攻补兼施，且须根据不同阶段正虚邪实的具体情况分别施治，如《医宗必读。结聚》所言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵袭，正气消残，则任受补。”《景岳全书》提出对积聚宜“攻、消、散、补”，这是总的治则，而具体对“聚”的治疗，在补的同时，则在攻、消、散三法中应侧重于“散聚”为目标，针对其原发病因、病机和影响聚证形成的各种因素采取相应措施，包括益气散聚，行气散聚，清热散聚，祛湿散聚，化瘀散聚等，最终起到促进气化和推动精微物质正常布散的作用。用散法最能体现中医对这种多病邪集结的病证的治疗特点。遵照中医聚证理论并通过临床工作的不断探索，我们创立了以散法为特点的益气散聚方作为治疗代谢综合征聚证的基本方。该方由乌药、黄芪、黄连、泽泻、赤芍等组成。方中乌药辛温，顺气开郁，理气之元，达阳和阴，能散诸气，是为君药；黄芪甘温补中，推动气化，助脾散聚布精为臣药；黄连苦寒，清热、泻火、燥湿，去湿热之邪；泽泻甘寒，利水、渗湿、泄热，助黄连清热，热随湿去，邪去则气化复元，两味共为佐药；赤芍味酸性凉，入肝脾经，主破散，主通利，治血气积聚，心腹坚胀，散邪行血，血中活滞；与黄芪合用奏甘酸养肝之效，与黄连配伍增凉血解毒之功，上者可清，下者可利，滞者可行，是为使药。诸 药合用，有攻有补，既推动气化功能，又消散留驻病邪，使气血精微得以正常转化布输。
5 聚证与气滞证、食积证的鉴别
对中医文献的学习起了正本清源的作用，结合临床实践，我们对聚证的病因、病机、证候特点有了清晰的认识，对其治则、治法也有了明确的方向，同时也澄清了以往认识上的一些误区。有些论著（包括一些教材）［3］认为积聚只是腹腔内的病变，这种看法有一定的局限性。《难经。五十六难》记载肝心脾肺肾五脏皆有积，说明并非限于腹腔；聚也如此，《难经。五十五难》认为，聚“始发无根本，上下无留止”，从立论之初就并没有认为“聚”仅限于腹腔。事实上，气化是全身性的功能，气化障碍也泛见于临床的多种疾病，并非局部病变。一些文献对于聚证的证候举例，往往与肝气郁结或食浊阻滞等气滞、食结之证混淆，对此应予以澄清。气滞和食积在没有兼夹证的情况下，是单纯的实证，而聚证则是在正虚的基础上邪气乘虚留驻而成，属虚实夹杂之证；聚证也可有脘腹痞胀等气滞的证候，或宿食不化等食积的证候，但聚证的最明显特征是气化障碍，是不“化”，而气滞和食积证的最大特点是不“行”，是运行或受纳的障碍。从治疗看，对聚证应施以攻补兼施，我们采用的益气散聚方就体现了这一治则；反观对气滞证和食积证的治疗就有所不同。如治疗气滞证的代表方木香顺气散（木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草、乌药、生姜、枳壳、香附、青皮）和治疗食积证的代表方六磨汤（沉香、木香、乌药、大黄、槟榔、枳实）用药多为理气行气，化浊导滞等专于邪实之品。由所用方药的不同，反映出其证候内涵的不同。
6 散聚法对代谢综合征聚证的治疗
基于对聚证理论的认识，我们选择代谢综合征患者进行了一些调查研究和临床防治工作。2005年对上海市一社区668例20岁以上的成年人的调查显示，符合国际糖尿病联盟（International Diabe-tes Federation， IDF）代谢综合征诊断标准者89人，患病率为13.32%.而表现为中心性肥胖的高危人群人数就更多。这些患者，特别是早期无严重并发症者，不同程度地具有聚证的证候特点，如体胖、气短、乏力、腹胀满，舌苔薄或薄腻，脉弦或弦滑。对其中45例代谢综合征高危人群腹型肥胖者作了实验室检测，发现其反映胰岛素抵抗程度的稳态模型评估法胰岛素抵抗指数（Homeostasis Model Assess-ment of Insulin Resistance， HOMA-IR）明显高于正常对照组，且血游离脂肪酸、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）等炎症因子水平也明显高于正常对照组，表明这些高危人群虽然血糖和血脂水平尚属正常，但实际上已出现胰岛素抵抗，存在潜在的气化障碍。在聚证证治理论的指导下，我们以益气散聚方对代谢综合征相关疾病作了治疗，对未达糖尿病和高血压诊断标准的早期代谢综合征患者进行了随机、双盲、对照临床试验。用药12周后，益气散聚治疗组体重指数从（27.79±2.22） kg/m2降至 （26.77± 2.52） kg/m 2，腰围从（94.89±4.65）cm降为（91.00±4.77）cm，HOMA-IR从3.19±1.08降为2.32±1.12.餐后血甘油三酯曲线下面积也明显下降，由6.29±3.84降为4.42±2.47.有利于脂肪代谢的细胞因子脂联素（adiponectin）则从（3.40±2.04）mg/L升至 （5.44± 2.46）mg/L，而炎症因子TNF-α则由 （129.05± 100.20）ng/L下降为（94.18± 64.16）ng/L， C反应蛋白由（4.02± 2.88）mg/L 下降为（2.99±2.13）mg/L，上述变化均有统计学差异。服用安慰剂的对照组治疗前后比较各项指标均无显著改变。对新诊断的2型糖尿病患者用益气散聚方治疗8周，结果显示患者治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及HOMA-IR均较治疗前有明显改善，分别由治疗前的（7.89±1.30）mmol/L、 （11.92± 4.55）mmol/L、（6.90±1.51）%和3.64±1.36下降到（6.35±0.93）mmol/L、（8.20± 2.02）mmol/L、 （6.00±0.60）%和2.61±1.41.同时患者血甘油三酯水平从治疗前的（2.00± 1.29）mmol/L， 降至治疗后的（1.49± 0.45）mmol/L.对10例符合代谢综合征标准的非酒精性单纯性脂肪肝患者用益气散聚法治疗4个月后，血生化指标不同程度改善，肝脾CT相对值、转氨酶指标均有好转，说明肝脏脂肪浸润程度减轻，肝功能改善。上述工作证实以气化障碍为核心的聚证证候理论及据此制定的治则、治法和方药是符合临床实际情况的，值得进一步深入研究。
7 结语
聚证学说是在继承中医传统理论的基础上创新 性地完善和发展起来的一种证候理论。聚证的病因，或因先天禀赋不足，或因后天恣食肥甘和惰怠少动，引起脏腑气化功能受损；在此基础上郁热、湿浊、瘀血等邪气乘虚而入，结而成聚；聚证的主要病理变化是气化障碍，脾气不能游溢精气，精微物质不能正常布散。其临床表现主要是气机不畅，运化障碍，及精微化生不足引起的一系列症状。聚证属虚实夹杂之证，应治以攻补兼施，以散法为基本治法；对聚证的治疗能预防病变的进一步发展，起到“未病防病”，“既病防变”的作用。目前我们对聚证的研究仅限于代谢综合征，但由于气化作用是普遍存在于人体的一项重要功能，气化障碍也是临床常见的病变，因此对聚证的深入研究具有重要意义，不但有利于拓展中医药防治难治性疾病的新途径，而且对怎样与时俱进发展中医理论，怎样在现代疾病谱改变的背景下寻找新的学科生长点，推动中医药学的发展能提供一些有益的启示。
【参考文献】
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2 Wang SH， Wang WJ. Pathogenesis of insulin resistance and prevention and treatment strategy of integrated tra-ditional Chinese and Western medicine. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2004； 2（1）： 14-16. Chinese with abstract in English.王树海，王文健。 胰岛素抵抗的发病机制及中西医结合防治策略。 中西医结合学报。 2004； 2（1）： 14-16.
3 Zhang BY. Internal medicine of traditional Chinese medi-cine. Shanghai： Shanghai Scientific and Technical Pub-lishers. 1984. Chinese.张伯臾。中医内科学。 上海： 上海科学技术出版社。 1984.