3月16日，本报刊发了《不签字不手术没道理》、《解析“术前知情同意书”》的独家报道后，被许多患者称作“生死状”的术前知情同意书引起了各方的高度关注。近日，记者从北京多家医院获得了5份术前通知书。究竟这几份通知书中的告知内容有什么含义？在信息高度不对称的医疗行业，患者如何区分哪些是合理条款，哪些属于医院规避责任的行为？对此，记者进行了深入的调查。
医院与患者应风险共担
2006年3月，乔小姐的父亲因心肌梗死到医院问诊。医生建议立刻手术，并要求乔小姐在“手术同意书”上签字。乔小姐签了字，父亲的手术也做得很成功。但事后乔小姐告诉记者，签字的时候手都在抖，上面写的每一条基本上都跟“死亡”有关，这是否是医院在规避责任？
在北京一家三甲医院，记者拿到了这份用于“急性心肌梗死溶栓治疗”的知情同意书和另外两份用于高危手术的同意书。记者看到，在“急性心肌梗死溶栓治疗”同意书上共列了7个禁忌症，在不良反应栏中也写到“溶栓过程中、或溶栓后可能出现出血，重度出血：消化道大出血等出血量大时可能引起失血性低血压甚至休克；脑出血时可能引起神经系统症状甚至死亡。溶栓过程中有可能出现再灌注心律失常等情况。”看到这些描述，确有一种“血淋淋”的感觉，仿佛一上手术台，等待患者的将是“九死一生”。
其实，乔小姐的遭遇并非个案。针对许多患者相同的疑问，记者采访了北京中医药大学东直门医院急诊科主任刘清泉。他表示，这份高危手术知情同意书包括了溶栓目的、溶栓治疗禁忌症、治疗相关的不良情况和准备采取的对策，可以说基本上很详细、也很合理。针对心肌梗死的病人，要给他做一个溶栓治疗，首先要告诉他心肌梗死是一个什么样的病；其次，溶栓是有其适应症的，需要向患者家属告知禁忌症，确定是否在适应症范围之内；第三，要告诉患者家属溶栓会出现的不良反应和并发症，像有的虽然做了溶栓治疗，但并不是所有的都能被溶掉，这跟使用的药物有关。比如进口药品，它的溶通率在90%，但还有可能出现10%不通的情况；而部分国产药品溶通率仅为40%.当然，像这种高危的手术，不良反应肯定会包括重度出血导致的脑出血死亡的情况。虽然对于家属来说，说到死亡很可怕，但医院和医生必须如实告知。
采访中，很多患者都向记者提出了这样的疑问：知情同意书上都会写这样一句话“患者及家属承担一切与此相关的法律责任”。既然这是个双方面的合同，医院的责任为何不写上？
刘主任说，其实这份“同意书”严格说应该是个“告知书”，就是让患者知道这件事。它的作用是医院履行了告知义务，而并不是一张责任承担书。如果患者选择了最保守的治疗方法，医生就一点风险没有。但为了治疗，大多数患者都会选择非保守的高危手术。这时医生自身的心理压力也会非常大，因为患者是否会出现不良反应根本无法估计，医生要一直不停地监测。如果出现不良反应，医生需要承担的风险会更大，要积极的治疗、抢救，所以从心理来说，医生与患者及家属承担着的风险是一样的。
患者应有完整知情权
在几份“知情同意书”中，有两张是两家医院全院统一使用的同意书。记者发现，这两份同意书从格式到具体内容都不一样，难道如此重要的文本竟没有一个统一的范本？
刘清泉表示，目前的确还没有统一的范本。根据不同的情况，知情同意书都是不一样的。在他们医院，就分别有《手术知情同意书》、《请假知情同意书》、《临床教学示教知情同意书》和像《穿刺术知情同意书》等高危的知情同意书。
北京市双全律师事务所主任、律师邓江华告诉记者，全国目前并没有一个知情同意书范本，而这种“手术知情同意书”，它的真名其实叫做“手术同意书”。按照《病历书写基本规范（试行）》规定：手术同意书是指手术前，经主治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。
邓律师指出，每家医院每天都要做大量的手术，医院不可能现场去花很多时间草拟一个全新的合同，这时医院有权制定“格式合同”，只不过经营者不得以格式合同、通知、声明、店堂告示等方式作出对消费者不公平、不合理的规定。
虽然，有关部门没有出台统一的文本，但并不代表医院就可以没了规矩。在这两张同意书中，有一句话引起了记者的注意：“病人已认真阅读了以上内容并完全理解”。记者了解到，许多患者是在很紧急的情况下签署的，并没有时间去认真阅读。对于他们来说，通知书上的条款都过于专业，就算医生用很通俗的语言解释，他们还是不可能完全明白。
对此，邓律师表示，应该是一个填空题或者选择题，而不应该是一个固定的模式。比如有三种选择，完全不理解、能部分理解、完全理解上述条款，这应该由患者自己选择，代表了患者自身的一个认可。因为患者最终是否签字，有可能是基于一个正确的信息，也有可能基于一个错误的、误解的信息。如果医院告知了，该问的患者也问了，该理解的也理解了，这时患者选择完全理解，患者就应该对此承担一定的责任。如果患者是建立在一种误解的基础之上，就属于医院没有恰当的履行告知义务。
除此之外，邓律师还指出了这两份固定格式的“同意书”其他不合理的情况：
——知情同意书中的“上述情况为正常手术过程中可能出现的一些意外情况，有的后果很严重，甚至威胁生命”。这条把所有类型的手术的风险都归纳到了威胁生命，是不合理的。比如只是做一个面部小刀口缝合的手术，正常情况下是非常安全的，这个时候也写上“甚至威胁生命”就不太合适了。医院应该制定两大类别的手术同意书，一种针对高危手术，一种是普通手术用的。
——医院履行告知义务，应该是全面的。包括：患者目前的状况，这是保证其知情权的前提；不动手术的后果及会导致的后遗症；手术过程中的风险；动完手术之后可能出现的并发症。但这两份手术同意书虽然在格式中都包括了术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等，但患者的知情权并不完整。像术前诊断仅留了写几个字的地方，无法让患者和家属单从知情同意书上了解患者现在的状态；而危险性的告知却占了很大的部分。
沟通方法最重要
事实上，医患之间不仅是一种合同关系，同时也是消费者和生产服务的提供者之间的一种契约关系，这种契约关系既受《合同法》保护，也受《消费者权益保护法》的约束。
根据《消费者权益保护法》中的规定，消费者应享有安全保障权、知悉真情权和自主选择权。因此，如何让告知书充分发挥作用，是缓解目前医患矛盾的重要一环。
刘清泉表示，出现患者对同意书不理解、把它看成“生死状”的情况，主要原因还是沟通不好。这个责任在医生，而不在病人，在于医生缺乏对病人语言上的细致沟通。毕竟患者是信息弱势的那方，医生一定要拿出5分钟、10分钟甚至更长的时间来进行沟通、交流，不能只是让患者“你自己看吧，看完你签字就可以了”，这是很不负责的。针对特别危急的病人，在抢救完，病情稳定后，我们还要补一张像“危急情况下，为何家属不签字就手术”的通知书，里面包括在抢救时候医生都给患者做了什么手术，而且还要细心讲给家属。
很多患者也反映，他们很愿意被告知，但是听了之后又觉得很害怕，有一名患者家属就告诉记者：“我听着听着就哭了，跑下了楼，根本就不想看到那张通知书，也不愿意再听医生说的话。”
刘清泉认为，这种情况是正常的，但也不是不可以避免的，关键在于告知的方法。应该先告诉患者这个手术对患者有什么好处，然后再告诉病人因为这样的治疗方法可能会给患者带来一定的不良反应，有些不良反应是可以治疗的；有些是可以通过积极的治疗降低风险的。如果反过来，患者便会很难理解，会越听越烦，越烦越不想听，形成一个恶性循环。
卫生部新闻发言人在接受本报记者采访时也表示，有一些医院在告知环节上，做法过于简单，只流于表面形式。医生并没有按照操作要求认真负责地给患者作出解释，让患者和家属理解知情书的真实意义，反而是让患者感觉医院是在推卸责任。知情同意书不仅是要求医疗机构、医务人员给予患者一个告之的过程，更重要的是面对面去给患者解释，让患者能理解和接受。
此外，一些专家表示，推广医疗手术事故保险很关键。
邓律师表示，现在患者如此关注这份同意书，除了因为它关系着患者的生命，还有一个最核心的原因就是一旦出了事的赔偿问题，只有在这个基础之上，讨论这个同意书才是有意义的。要解决这个问题，就需要医疗手术事故保险。对于那些高危的手术，应该由保险公司收取一定的保险费，将来对医疗事故进行赔偿。
据了解，现在北京60%以上的医院已经为医院和医生都上了这个保险，三甲医院基本上都已经投保。这个做法应该向全国推广，一旦有个别的医疗事故发生在某个医院，患者提出索赔，保险公司进行了正常的程序确认，就可以由保险公司来赔。这个保险可以从很大程度上缓解医患之间的矛盾。
