重建中国医疗秩序是个至关重要的大话题,我们应该从哲学、伦理学和法学的视角解读这个与每一位中国人密切相关的问题。医疗与卫生保健是人的生命权利的具体表现,是衡量国家政体是否为公民利益而奋斗的试金石。一个国家不管你如何称呼,用什么旗号,如果你不能够在生命保全的问题上努力和使人民放心,你的性质就值得怀疑。因为“只为少数人享受的医疗保健是有问题的卫生和医学,只获得金牌的体育,是有病的体育运动。”
关于秩序的思考
秩序是实现美好目标的保证,像生命体的组织系统一样,一个社会最重要的是它运行过程中的良好秩序和节律。
首先,西方政治哲学家哈耶克认为,秩序是“一种事物的状态。在这种状态中,各种各样要素之间的关系极为紧密,以至于我们可以根据对整体中某个特殊部分要素的认识,去形成对其余部分的正确预期,或者至少是有机会被证明为正确的预期”。
其次,按哈耶克的观点,社会秩序应该是指社会活动展现于“个人能够执行一项以一贯之的行动计划”。这项行动计划之所以能够执行,是因为在执行计划的每一阶段,都能够预期其他社会成员做出有效的工作与贡献,即个人的行动是由成功的预见所指导的。这就意味着,每一个成员必须有效地使用他们的知识和技能,还必须共同有效地合作和互助。
第三,因为卫生医疗秩序是一项公益事业的秩序,为维护其秩序,就必须在尊重全体民众健康利益的需要和现实,考虑国家经济条件的前提下,制定官员和关系链中所有人、包括受益者共同遵循的原则或法规。
第四,如果在形成这一秩序的过程中,尊重了自生自发的部分“市场”成分的作用或客观存在,就必须用人为的手段或法律的形式,去制约背离基本道德原则的人与事物,这就要具备有效的机制,有责任感和高素质的执行人,忠于职守地监督、教化所有人按照规则行事。
第五,对于医疗保健权利来说,整个社会居民的幸福取决于普遍达到最基本限度的医疗保障,如果不能实现这个基本目标,就必须舍弃很多装饰门面的巨大项目的开支,转向并增加卫生事业投入,甚至应当用国家的法律去制裁那些用纳税人的金钱去为个人所谓政绩挥霍或致力于浮华建设的官员。
第六,医疗保健的公正,是当代中国社会健康秩序的前提。富人医学的产生是一种国家的罪恶,已经成为全社会的一种灾害,它已对收入较低的阶层产生了不同程度的伤害,并加深了中国社会深层秩序的危机,刺激了处于应激状态的生命保全的心理愤怒。药械价格虚高和医疗单位唯利是图的根本原因,是决策人和国家没有认识医疗公正、免费预防、卫生腐败的严重性,而放弃权力或以卫生垄断为某些利益集团谋取利益的交易。秩序不能为垄断事业对社会横征暴敛提供条件,大医疗机构不能将声誉和病者的信任作为聚财的资本。
第七,重医疗,轻预防,是严肃的卫生政治问题,说明了卫生行政者的水平或觉悟。医院无限制扩大,同城恶性竞争,卫生资源分配失调以及医疗商业贿赂等,主要责任应该在国家和卫生管理部门。
第八,政府与管理者负有设计这个秩序和附属于该秩序的制度、法规、原则以及监管运行的责任。这个责任必须保证其一般性和公正性。必须保证健康社会的秩序,保证对部门、政府、医疗与社会保障机构人员权力的合法使用,同时监督和控制这些权力的滥用。
第九,鼓励市场经济规范下的道德竞争和利益竞争,但必须禁止不公平的医疗竞争。一方面要控制由于金钱或其他原因引起的医疗效益获得的不平等,另一方面要限制医务人员追逐利益欲望的膨胀。竞争必须共同遵守普遍接受的游戏规则。
第十,医疗秩序不应该是自发的社会秩序或社会经济秩序,应该是文化进化过程中发展的行动结构,必须用哲学的认知、心理学的承诺、道德、法律以及其他规则系统审慎思考和研究的观念结构。经验与知识只是一种文化积累,我们必须以政治的警觉和责任去主动建立或设计一个符合于当代中国老百姓喜欢的模式,并事实上满足绝大多数人的健康需求和防病治病的利益选择。
秩序与法律的思考
生命健康与医疗的权利是比温饱权利更重要的人的权利,是人人应当自然享有和获得的,这样的社会才可依赖。对人类来说,先是没有疾病的痛苦才有能力摆脱贫困,创造财富和文化精神产品,从而获得幸福。没有疾病、有基本医疗保障、没有痛苦是人的天赋权利的底线。为实现基本的公正分配和公正地享有这份权利,仅以道德规范作为社会必然过程的展开,作为社会存续的纽带是无法实现的。此时,法律就是唯一的权威,强制规约人的医疗行为,为医疗关系、医务活动、医学社会以及生老病死的各种难题的伦理判断作法律的转换。
“道德规范在现实社会生活中,是一个有序而美好社会的根本。但在一个充满复杂利益关系的社会里,只有道德的存在是不够的,它本身既无法阻止也无法惩罚破坏它的行为。因此,社会需要出现另外一些规则来弥补这些不足,这些规则可以明确道德规则的内容和范围,可以控制道德规则的发展变化并决定其取舍,可以确定一个权威来裁定纠纷和执行裁决”（引自《自由与秩序——哈耶克社会理论研究》）。
医疗秩序的伦理基础是平等。对平等的追求是一种人类的精神。卫生法律必须保证“无知之幕”下的最弱者的健康利益选择与保健权利的充分享有的可能性。这一伦理目的的实现也需要通过立法来表述,正如马克思所指出：“立法者应该把自己看作是一个自然哲学家,他不是在制造法律,不是在发明法律,而仅仅是在表述法律,它把精神关系的内在规律表现在有意识的现行法律之中。”
秩序与文化的思考
我国前期卫生改革的失败应该是必然的,因为我们很多行为人没有基本的伦理学、哲学以及医学人文学素养和知识准备。医患关系紧张、医患纠纷急剧增加的后果,以及对人际社会和谐的中心根基和构架镂空的公民健康危机感的出现,已经到了必须国家最高统治集团重视和全民关注的阶段。卫生决策与管理、控制的权力,如果随意化或自由放任,这个权力就会被滥用。如果全部或大部分作为商品经济模式运行,就会出现巨大的危险。公正的原则如果被排斥,国家的政治权威就受到威胁和震荡。
秩序是哲学研究的对象,它又具有美学的品质。秩序是理性宇宙论的主题,它主要解决齐一与和谐的蕴涵,它来自于某物与他物的觉悟和联系。有价值和好的秩序必须由道德和法律来保证。人们养成一种遵守秩序的良好习贯和自觉性,需要我们学习和接受教育之外,这个秩序必须是具有威信的。由此构成秩序的法则、人员、组织、制度、机制等都应该获得社会与公众的无比信任。
我们设定的卫生医疗秩序,作为社会秩序的重要部分应该具有以下2个要点,即维护这一秩序的人们在互动和应对特定情景下的突发事件时,都必须严格遵循业已形成的规则系统,不能随意颠覆这个系统的价值或更动它的细部操作；不管是什么人,都不应该破坏它的权威性和执行行为的一致性。否则,系统的链条一经断裂或松动,秩序就失去基本结构的稳定性,我们就将丧失和谐。
规则系统的建立和生成,不全部是人为设计而形成的,它是文化进化过程中无数环节和因素逻辑构造而成,理性、知识、传统、经济投入、美学规划、道德法律与政治、卫生管理决策、社会心理、医学科技、生活方式、文化流行以及自然生态、教育等都会影响或干预它的生成与运行。
医学观念的思考
医学关系是所有关系中最丰富的关系之一,也是医疗秩序支持体系的核心支柱。它的复杂性与富于情感是任何文化生活样态无法比拟的,因此必须建立一个“绝对的”善。我们必须注入各种相异的个人、团体、民族、国家以相互认同的善的标准,消除医疗改革行为和技术发展所带来的对立、矛盾和冲突,在理解、平等对话、相互尊重的基础上,尽可能达到和谐。“道德能力主体应当是观念,观念是解决一切难题的万能钥匙”,观念是伦理认识的中心。观念常常源于信仰与文化传习,源于生活过程和教育背景,源于社会影响和历史事件。种种因素注入文化主体,形成了主体意识,支撑伦理认识与评价依据。而观念差距的永恒性,只有用宽容去维护,否则就不会有自由,就不会有公平。
这是一个多元的时代和多极的世界,自由与境遇的多样化使人们每时每刻都采用不同的选择,人类无法抹去经济发展过程中贫富差别和高新医学技术时代选择过程的个性痕迹,相互忍让、谦恭、尊重、诚信、爱将由宽容来表述。在异端、个性、差异、分歧面前只有用宽容来发展科学,稳定社会,维系秩序。
我们非常缺乏的是信仰的学习与教育。信仰不是知识,也不是科学,它是文化。信仰学是伦理学、宗教社会学和心理学的交叉学科。医学信仰是我们最缺乏的教育,也是最重要的教育。要培育医务人员的医学信仰。生命的启示真理来自于信仰。信仰不可用哲学基本原则或科学思维技术来解释。这一情感与精神可以给予我们一种智慧与改革的力量,可以使我们在重构当代中国卫生医疗秩序的进程中,叙述自己的真理性。
需要提醒的是,我们应该做一个安静的民族和安静的人,我们所处的环境过于吵闹、过于喧嚣、过于急躁、过于虚假。在一个多数人都把握不住自我、不甘于寂寞的喧闹时代,安于冷思,勤于思考、精于学习,克服浮躁,克服张扬、显表、夸耀、趋利、专营、炒作的世风,这应该是我们学会的品格与个性,应该成为我们学会的一种传统和精神。
