全球一体化是21世纪的一个大的趋势，是历史的新机遇，要适应它的要求，21世纪的公共卫生应该有更新的策略。10月23日，中央政治局进行了第35次学习，会上胡锦涛总书记强调两点，一个是人人享有基本的卫生保健，第二是要坚持公共医疗卫生的公益性质，这两个问题为卫生政策制订了方向。
随着城市社区卫生和农村基层医疗卫生服务体系的完善，服务功能的健全，服务水平的提高，以及医保、物价等配套政策的落实，一般常见病、多发病、慢性病患者将流向社区卫生和农村卫生机构。据专家预测，在今后两年多的时间内，将会有一半以上的门诊病人从大医院转向基层卫生服务机构。届时，综合性大医院的职能也会随之发生相应的转变，它与社区医疗服务体系之间的关系是什么？医院的管理将怎样调整？等等这一系列问题都会随之而来。本期让我们共同探讨这一话题。（导语）
新农合、社区医疗完善之后——
综合性大医院“大”在哪？
随着城市社区卫生和农村基层医疗卫生服务体系的完善，服务功能的健全，服务水平的提高，以及医保、物价等配套政策的落实，一般常见病、多发病、慢性病患者将流向社区卫生和农村卫生机构。据专家预测，在今后两年多的时间内，将会有一半以上的门诊病人从大医院转向基层卫生服务机构。日前，在广州举行的第三届中国医院发展论坛上，国家卫生部规划财务司副司长于德志说：“目前，国内医院经济运行状况，总的看有四个特点：第一，医院的资产总额持续增长，医院的发展，在很大程度上是靠负债来进行的。第二个，医疗机构的收入和支出同步增长，药品比重继续下降。第三，财政补助水平总体下降，其中在总体资金中财政补助的比重是下降的，但绝对数还是在继续上升的，2005年全国卫生事业费是600亿，大概有300亿左右是用在医疗机构上的。第四，医疗服务的数量即门急诊人次和住院床日和出院病人数开始有所上升。
综合的分析医院的经营情况，我们可得出这样一个结论，医院的发展模式，走上了一条资源投入性外延扩张的道路，特别是城市大医院，医院的规模越来越大，床位在不断的攀升。如果回顾改革开放初期，城市大医院多数都是1000张床或者几百张床，现在1600、1800的床位的医院比比皆是，大型设备更是出现了军备竞赛的状况，那么医院扩大规模谁来买单？医院的收入就是患者的费用负担，所以说医院走上了一条社会代价比较高社会的医疗费用负担不断加增的道路。（加色块）为什么会这么说？大量数据表明，我国的医疗服务这些年基本上保持在25亿以下的门急诊量，在医疗服务等量增长的情况下，医疗机构的服务机构的市场份额发生了变化。大医院也好，小医院也好，都通过服务强度来增加收入。这个服务强度包括服务数量的增加，同时也包括服务等级的提高。“
变化之源
——“正三角”型的医疗卫生服务体系的构建（一级）
2006年1月9日卫生部等七部委局联合下发了《关于加快推行新型农村合作医疗试点工作的通知》，同时启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》。
2006年2月21日，国务院正式发布了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。这两个文件的出台为我国医疗卫生体制改革明确了目标，指明了方向。
自1997年以来，我国政府颁布了一系列文件，明确了城市卫生改革的方向，我国的社区卫生服务开始逐步发展起来。而实施过程中，有些城市的卫生改革还限于对一、二级医院向社区卫生服务中心的转变上，对于市场经济条件下社区卫生服务中心的公共性存在认识不足，卫生服务没有体现其应该提供公共产品和公共服务的性质。一些社区服务中心没有转变经营模式还是以提供参与市场竞争、具有营利性的医疗服务为主。因此究竟社区卫生服务的定位和意义是什么，我们应该对其有一个基本的认识。
根据国务院正式发布的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中所说，社区卫生服务应具备“六位一体”的功能。“六位”是健康教育和健康促进，社区预防，社区保健，常见病和慢性病治疗，社区康复，计划生育技术指导。“一体”是指由社区卫生服务机构提供上述综合、连续的优质服务。
社区卫生服务的定位是公益性，其主要的功能在于基础性，及对于常见病、多发病和慢性病等的预防、治疗、保健和护理，并且其对社区的卫生服务工作应该起到指导，监督的作用。目标是建立一个完善的、低廉的、合理的、有效的、细化的、优质的服务系统。
实践证明社区卫生服务是最经济、最有效地提供慢性疾病基本医疗的措施。世界银行对我国疾病防治研究的结论是：如果从现在起抓紧对慢性病的预防治疗工作，到2010年我国卫生总费用可以控制在国民生产总值（GNP）的5%～7%，否则，将可能超过GNP的10%.
但是，目前我国社区卫生服务大多和医院一样，注重提供市场化的医疗服务，不能体现出社区卫生服务的特点。并且社区卫生服务的“六位一体”功能还不到位，社区服务没有体现公益性的内容，“社区医疗服务包”没有得到完整具体的实现。社区卫生服务现在还重医学服务，轻心理和社会服务；重医疗服务，轻预防和康复工作；重常见疾病治疗，而没有意识到老年人长期护理今后在社区医疗服务中的重要作用。
双向转诊制度尚不健全。现在还是存在大医院病人排队看病，社区医院去者寥寥的现象。社区作为解决常见病小病和基本医疗保健的作用没有体现出来，而医院作为治疗疑难病症和研究的功能也得不到充分发挥，卫生资源存在浪费的问题。双向转诊首先无法做到在社区确诊，其次能在社区确诊也有可能出现社区医院因为经济利益“拖”病人的情况，转到大医院也存在医院为留住住院病人而不愿向下转诊的问题。患者在转诊问题上缺乏发言权，而转诊制度也不完善，缺乏完善的执行标准。
此外，医疗保险尚未与社区卫生服务结合起来，没有确定医疗保险不同医疗层级和具体项目的不同自付比例。在韩国上世纪80年代就成立了国家医疗保险计划，是一个全民的保健计划，中国台湾地区在上世纪90年代也是成立了全民健康保险计划，新加坡在上世纪80年代已经有保险加政府的救助计划。（加色块）通过国外的实践表明健康（医疗）保险制度对社区卫生服务的作用是巨大的，主要体现在：第一，提高了居民对社区卫生服务的可及性，普通的医疗服务、家庭康复及护理都能从健康保险中得到报销。第二，它促进了双向转诊制度的实施。第三，作为政府对卫生保健的需方投入，促进了供方服务质量的提高。第四，作为稳定的社区卫生筹资方式，可以使社区卫生服务机构得到比较固定的业务收入来源。我国实施社区卫生服务纳入医疗保险的过程中，要注意对不同层次医疗卫生机构实行不同的自付比例，不同的医疗服务层级采取服务层级越高自付比例越高的方式。对于不经过社区转诊而直接到上一级医院就诊者，则不予报销医疗费用。将大医院的过剩需求引导到社区中去，形成“正三角形”的卫生服务体系。建立医疗服务的积分体系，社区医生按标准从不同的医疗服务项目中得到不同的积分，对社区医生在给予固定水平的补贴的基础上按照其获得积分的数量由健康保险部门提供补偿。目前我国需要通过扩大医疗保险的覆盖面来使社区卫生服务能完善地融入到医疗保险中去。同时也可以鼓励其他健康保险形式，为其发展提供支持。对于商业医疗保险应该适用于对于医疗服务水平要求较高的人群，可以考虑由整合私人诊所来承担其诊疗工作。社区卫生服务中还可以采取统一付费的共济方式，社区卫生服务中心根据成本核算后，对于参加统一付费方式的社区居民制定相应的收费标准。
职能之变（一级）
前不久，在青岛市举行的中国医院院长高峰论坛上，中国医院协会常务副会长潘学田指出，我国正在加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系，通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能，逐步实现小病不出社区、大病才上医院。在这种形势下，大中型医院应找准自己在卫生服务体系中的定位，即主要负责少见病和疑难病的专科诊疗，应基层的要求进行适时的会诊和接纳转诊的住院病人；并承担对基层医生定期进行的继续医学教育培训工作。大中型医院应抓住这一时机，主动适应新形势，力争有所作为，在运行机制、服务模式、竞争方式等方面实行战略性转变。
今后，随着城市社区卫生和农村基层医疗卫生服务体系的完善，服务功能的健全，服务水平的提高，以及医保、物价等配套政策的落实，一般常见病、多发病、慢性病患者将流向社区卫生和农村卫生机构。据专家预测，在今后两年多的时间内，将会有一半以上的门诊病人从大医院转向基层卫生服务机构。在这种情况下，大医院必然要根据服务需求的变化以及目标人群的变化来调整自己的运行模式与服务模式，适应外部环境的变化。根据外部环境的变化及发展趋势，审时度势，重新调整大医院的功能定位，正在成为当前医疗卫生行业发展中具有战略意义的选择。
有不少国内医疗界相关人士认为，在未来作为区域性医疗中心的大医院，它服务的人群不可能像现在一样既有疑难重症病人也有感冒发烧一类的“小病”患者。随着社区卫生机构的条件得到改善，很多二级医院的医生将会下到社区，社区卫生的服务水平会迅速提高，“小病”患者会大量流向社区。大医院的服务对象将只留下四类患者，即大病、重病、疑难病和需要高技术含量治疗的患者。而这四类患者只是目前大医院患者群中的大约一半，在有的医院还不到一半。也就是说，大医院的患者群将大幅减少。
青岛市市立医疗集团总院长李杨对此问题表示，综合性大医院从现在开始就应当重新调整定位，转变服务模式。这种转变应该包括两方面，一是通过加强学科建设提高竞争力；二是从等病人上门到积极主动地吸引病人，如通过优势学科的培养和宣传吸引病人，通过与社区卫生机构建立培训和双向转诊机制吸引病人等。
大医院作为区域性的医疗中心，它的主要任务将是诊治社区医生解决不了的疑难、复杂病症，这就必需要把自己的专科设置好，把专科医生队伍建设好。虽然目前社区卫生机构对大医院的影响还不太大，但以发展的眼光看，患者流向社区、大医院门诊萎缩是必然趋势，只有努力提高疑难、复杂病症的诊治能力，才是未来大医院的立身之本。与此同时，大医院作为区域性医疗中心，其教学、培训功能必需加强，与社区卫生机构的双向转诊机制也要逐步建立。这既有助于带动整个区域医疗卫生水平的提高，也有利于大医院与社区建立良好的人脉关系。
总之，迅速提高自身诊治疑难重症的竞争力，与社区建立协作关系，这似乎是大医院在功能定位重新调整中所共同强调的。
应变之策（一级）
今后，综合性大医院发展方向是为患者解决大病、重病、疑难病和需要高技术含量治疗，因此，需要医院拥有大量高质量的人才和高新技术的医疗设备。要实现这些最根本的就是要有一个好的政策环境。当前我们整个社会都在讲和谐建设，和谐建设是我们当今社会的主旋律，作为医院建设同样也是要讲和谐建设，中国的卫生政策环境，这是医院和谐发展非常重要的条件，政府应该在目前能够做得到的范围之内，及时调整不利于医院良性发展的一些政策导向，优化医院发展的外部环境，所以政策导向问题是医院发展目前一个非常大的问题。
南方医科大学校长郑木明教授对综合性大型医院的和谐发展，所涉及到的一些政策导向的问题提出了几个观点：
医疗机构的建设应该是两头兼顾（二级）
当前医疗机构的建设里，重要的是要抓好两方面，一方面是基层医疗机构的建设，对基层医疗机构的建设，政府应该重点是进行经费投入；一方面是城市大医院的建设，这方面主要是政策的支持，因为大医院发展的能力强一点，整个条件稍微好一点，所以应该主要是政策的支持，目前政府对基层医疗机构建设，已经非常重视了，也加大了经费的投入，但是必须要突出重点，不要把有限的经费撒得太散，应该把县一级的医院，或者是比较大的医院作为中心医院来重点建设和发展，因为它是整个基层医疗体系的龙头，它可以辐射到附近的乡村医疗服务网点，把这一级的医院重点建设好把它做强，广大农村基层里，看病难的问题才能够得到解决。要解决农民看病难的问题，特指的是大病疑难复杂的病，一般的感冒一般胃肠的小病，在农村里的任何地方都能看，但是真正的大病，现在没有多少县一级的医院能解决得了，绝大多数的县一级的医院，没有很好的技术，也没有很好的设备，更没有很好的人才，这些病人就都跑到城市的大医院里来。所以要解决基层的看病难问题一定要把中心医院，也就是说一县级医院作为重点的中心医院建设，才能真正解决农村基层看病难的问题，政府要重视到这一点，否则把钱都投入到非常基层里面去，县级医院还是破破烂烂，还是没有什么高级的人才，仍然解决不了农村和基层看大病、看难病的问题。与此同时城市大医院的建设也不能忽视，现在，城市的大医院正在受到不同程度的伤害，多重职能使大医院伤痕累累，很多的医院已经伤了元气了，这个问题要得到重视，在城市大医院的建设方面，主要是应该给予政策方面好的环境、好的呵护和扶持。因为这些大医院它是代表了最高的医疗水平的，承担着解决重大疑难杂症的救治，还有医疗科技创新，所以我们不应该忽视这个问题，不应该光给一点钱就解决问题了。应该从各个方面优化大医院的就医环境，尤其是在政策导向上。我认为这些大医院多做检查、用好药的问题，不仅仅说是为了增加医院的收入，大医院现在有这样一个倾向，多做大检查做好的检查增加医院的收入。他们这些行动很大程度是为了保护自己，我什么都给你做了，我该用的好药用了，尽量不要发生问题，属于自我保护的意识，所以这是一个很大的政策方面不利的因素和条件。对大医院来说，目前这种由于政策导向所造成的就医环境不好，职业环境不好的问题。在今年8月中旬，中国的农工民主党的中央委员会，郑重其事的给中央写了一分报告，而且还专门向中央领导做了汇报，有一组调查的数字在报纸上发表来说明这个问题。他们讲，有90%的医务人员不愿意让自己的子女今后再来从事医疗职业，有23.6%的医务人员认为社会对医疗行业的评价不客观，有42.4%的医务人员表示如果有更好的机会，就要离开现在的医疗岗位。所以医务人员目前的这种状态应该值得政府的重视，所以政府对大医院更多的应该在政策上给予扶持给予呵护。
理顺公立医院的管理体制（二级）
公立医院的社会职能是完全相同的，但是目前公立医院是由于不同的领导在管，从而导致了投入的不均衡而且在管理上也造成了亲疏之分，我们应该要借鉴香港的管理经验，也就是成立医院管理局，类似这样的机构。中国香港地区的医疗特点是：大部分的医院是公立医院，由医院管理局统一管理。香港地区居民都可以去公立医院，100元一天全包，做换肝手续是100元一天，CT也是100元，什么都包括，没有长期性的保险，没有个人账户。另外，香港地区的税收也是全世界最低的地区，维持15%左右。在香港地区公立医院占了90%的病床，私家医院占不到10%.同时医管局花了很多资金翻新医院，搞了很多信息技术，做了很多管理的培训。所以，公司化改革的主要改革的重点在管理上，透过好的管理，把医疗水准提高，不存在竞争或者是市场的成分。（加色块）
国内现在也有一些地区在实行这样的政策，比如江苏就在试行这样的政策，由一个机构来统管所有的公立医院，把卫生厅、卫生局，这样的一些政府机构跟医院脱离直接的行政隶属关系，这样整体规划资金投入，统筹药品设备购销，政府卫生主管部门的特点就是制订卫生政策，建立社会公共卫生体系和依法监管医疗卫生市场，真正做到管办分离。
应该实事求是来调整目前的医疗服务价格（二级）
最近，国家对医疗价格进行了调整，总的趋势是降价。但是，其中有一部分降价的项目是值得推敲的，有一些项目的收费现在降到了成本以下，从而导致一些医院不愿意做这些项目，甚至把这些项目给取消了或者是换成低价的材料，来保证成本。比如像透析，由于它的降价，现在很多医院都不做了，因为收不回成本，再比如有一些手术，收费的项目被取消或者是降价，导致了一些医院把纱布一块剪成两块来用，可吸收的缝线，也变成了一般的缝线，这种情况肯定最终会损害病人的利益，类似这样的情况，应该实事求是，不应该连本都保不住推行目前这样的价格，而且对一些材料也应分等级，现在一刀切的降价，最终受害的还是病人。
理性看待大医院对基层医院的兼并（二级）
目前的趋向很多基层医院被挂上了大医院的牌子，甚至几千里以外的大医院到几千里以外的小医院挂一个牌子，似乎这样水平就变成了大医院一样，这样就和大医院一样了。实际上对这样的情况要适当的限制，应该进行适当的管理，因为大医院自身的资源有限人力有限，很多大医院连自己的事情都管不过来，如果说隔三差五的派几个专家去坐一下诊，就是大医院的水平了，那是不现实的。最现实的就是进行帮带而不是兼并，小医院有小医院的任务，基层的医院承担的任务跟大医院毕竟是不同的，所以这种兼并应该适当限制，不应该提倡。
结束语：
改革开放以来，随着社会主义经济制度的建立和完善，医疗卫生事业走出了一条超长的自我发展道路，医疗卫生服务体系日趋完善，医疗技术水平、医疗服务效率和管理能力都得到明显的提高，医院发展洋溢着生机勃勃、人民群众享有越来越高水平的医疗服务。十六届六中群会闭幕后，中央政治常委召开医疗体制的改革问题得到国务院批准，由国家11个部委办组成的医疗小组，修改新的体制方案，在建立汇集全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平，实现十六届六中全会保障每个人基本医疗卫生的服务的目标，赋予各级医院重要的历史使命，医院应找准角色定位，把握发展时机，更多地向基层医疗服务倾斜，然而综合性大医院，在这个历史机遇下应调整自己的定位，主要负责少见病和疑难病的专科诊疗，根据广大人民群众的要求适时的调整自己的发展方向，逐步完善各种管理体制，为患者提供更多的优质服务成为和谐社会建设的积极力量。
