中国卫生部近日通报了安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件。
2005年12月11日,安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。卫生部指出,经调查,该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范,造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣,后果严重,社会影响极坏。
卫生部通报了此事件主要违法、违规问题及处理情况。
一、医院与非医疗机构合作,为非法行医提供场所。宿州市市立医院违规与上海舜扬春科技贸易有限公司签定协议,合作开展白内障超声乳化手术。根据协议,公司组织眼科医师和护士、提供超声乳化仪和进口人工晶体,到宿州市市立医院开展手术,医院负责组织患者和提供手术室、消毒设施等。2005年12月11日,上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市第九人民医院医师徐庆和不具备行医资格的眭国荣、眭国良在医院为10例患者实施白内障超声乳化手术。经食品药品监督管理部门的初步调查,上海舜扬春科技贸易有限公司没有取得上海市食品药品监督管理局颁发的《医疗器械经营企业许可证》,所使用的进口人工晶体未经注册。
二、医师违规,擅自外出执业。上海市卫生局对外出执业的上海市第九人民医院医师徐庆进行了调查,经查实,该医师未经所在医院和科室同意,擅自应公司邀请,在执业注册地点以外开展执业活动,违反了我部2005年4月发布的第42号部长令《医师外出会诊管理暂行规定》,违反了上海市卫生局《关于加强上海市公立医疗机构医师外出执业管理的规定》。
三、医院管理混乱,诸多环节存在医疗安全隐患。医院主要领导法制观念淡薄,违规与非医疗机构签定合作协议。医院的规章制度不健全,缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求,手术器械的消毒和灭菌工作没有达到基本标准,术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌。
四、当地卫生行政部门监管不力。宿州市市立医院自2003年9月开始违规与非医疗机构合作,宿州市卫生局对医院存在的非法行医活动长期失察,管理不严,监督不力,不能及时发现并纠正。宿州市卫生局知悉宿州市市立医院发生重大医疗过失行为后,未按《医疗事故处理条例》及我部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》上报。
安徽省卫生厅、宿州市政府及上海市卫生局已根据调查结果对有关人员作出了处理决定。给予宿州市卫生局局长杨立瑾行政记大过处分,分管副局长宋天祥行政记过处分;撤销宿州市市立医院院长郝朝春党内外一切职务;给予宿州市市立医院副院长邵正明党内严重警告、行政记大过处分;给予宿州市卫生局医政科科长张邦圣党内警告、行政警告处分;安徽省卫生厅取消宿州市市立医院二级甲等医院的称号,责令该院立即终止合作、停止白内障超声乳化手术、没收非法所得31万余元,并予罚款3万元;宿州市市立医院眼科3名医师被处停止执业活动9个月,手术室1名护士被处中止执业注册一年;对医院原眼科主任及2名医师给予行政记过处分,对医务科科长等6名相关人员给予相应的行政处罚。对擅自应公司邀请、赴宿州市市立医院实施手术的徐庆医师,上海市卫生局已对其处以吊销《医师执业证书》的处罚。
通报指出,该事件涉及的违法犯罪问题,当地司法机关正在调查处理。