他们背井离乡，怀着梦想来到城市寻求发展机会，用汗水构筑着城市的繁华，但他们中的许多人生了小病只能扛着，得了大病就得回家，缺少健康保障，凸显了医疗卫生在不同人群中的公平性问题。在未来一段时期内，城市外来农村流动人口数量会持续增长，解决农民工医疗保障问题刻不容缓。
北京市朝阳区十里堡背街的一条小巷，狭窄得刚能容一个推自行车的人磕磕碰碰地走过，两旁是拥挤的店面和小餐馆。苍蝇在巷子里飞舞，肆无忌惮地落在饭菜上，停在人们袒露的皮肤上。
这样的小巷为数不少，散落在北京城的各个旮旯里，店主和顾客几乎是清一色的外来务工人员。这是全国无数农民工在城市生活和工作环境的一个缩影。
目前，我国平均外出时间大于6个月的流动人口已经超过1.27亿，其中78％为从农村到城市的流动人口。近5年来，全国城市农民工数量以每年300万的速度递增，仅2003年上半年，全国就有9000多万农民外出务工。
然而，对这样一个庞大的群体，我国尚未完全将他们的基本医疗保障纳入到国家的社会保障系统当中，这些游离于城市医疗保障体系之外的农民工，在对城市发展做出巨大贡献的同时，却长期生活工作在恶劣的环境条件下，面临着医疗无保障的困境。
游离于城市医疗保障之外的群体
住在十里堡背街的黑龙江人李晓峰（化名）今年三十出头，来北京工作6年，除了春节，一年中的其他时间都在北京。他曾经在北京巴士股份有限公司当过3年修车工。公司除了每月给他不超过50元的医疗补贴外，不负担他的任何医疗费用。去年，他在工作时不小心铁渣掉进眼睛，去医院清洗，一下子就花掉300多元。他说，要是感冒之类的小毛病是绝对不去就医的。“我们这儿的人都这样，头疼脑热什么的，扛扛就好”，他指着一个卖水果的摊位说，“以前这里是一姓郭的小伙子在卖西瓜，河南驻马店的，前段时间他肚子痛，躺了半个月不见好，就回老家去了。”
北京大学医学部卫生政策与管理系教授吴明领衔做过一项名为《北京市外来农村流动人口的卫生服务利用状况及其影响因素研究》（以下简称报告）的研究课题，2004年结题。报告指出，外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民，11％的人患病后不采取任何措施，65％的人患病后采取自我医疗，因为花费较低；24％的人患病后虽去就医，但其中48％的人利用基层卫生机构或私人诊所（多数是无照经营）提供的服务，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构。
在应该住院治疗者中，有30％的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用，也有23％的住院者因而选择返回户籍所在地或其他地区治疗。即使在北京住了院，也有29％的人因为费用太高或经济困难等原因而主动要求提前出院。缺乏适宜的医疗保障，是影响外来流动人口利用医疗服务的主要原因。
吴明指出，有些雇主定期定量地向雇员支付医疗补贴，比如李晓峰所在的单位。但由于这类补贴的金额通常不多，与高额就诊费相去甚远，根本无法承担流动人口抵挡“因病致贫”的风险。然而，在现阶段，能做到这一点的用人单位少得可怜。建筑工张庆元和在餐馆帮工的刘涛接受采访时表示，从来没有得到过任何医疗卫生方面的帮助。
报告的调查结果让人忧虑：在北京，外来农村流动人口享受各种形式医疗保障的比例仅为12.83％，保障形式主要是工伤保险和劳保医疗。前者不能为一般性疾病的医疗费用提供补偿，后者的保障水平很低。目前，只有基本医疗保险可以在一定程度上减轻外来农村流动人口的医疗经济负担。并且，除商业医疗保险外，其他形式的医疗保障都只将与用人单位签订劳动合同者作为保障对象，因此，在北京市外来农村流动人口占相当大比例的无组织依托人群，还享受不到政府提供的“制度内”的医疗保障。
农民工医疗无保障带来公共卫生安全隐患
北京现有流动人口400多万，其中2／3来自农村，占北京现有人口的1／5—1／4.作为一个城市人群的重要组成部分，流动人口的医疗卫生得不到保障，一方面，与城里人同在一个城市中奉献、纳税，他们的公民权益却长期受到忽视，享受不到应有的国民待遇，干活最苦，吃住最差，身体极易受损，而生病后健康又缺少保障，凸显出医疗卫生在不同人群中的公平性问题。而另一方面，这一群体中存在的健康问题和医疗保障现状，已经超越了这个群体本身，更对城市的公共卫生产生着重大的影响。
调查发现，外来流动人口特别是农民工，他们的劳动强度高，收入低，工作环境、职业安全、居住条件、饮食卫生均较差，健康知识相对缺乏，是传染性疾病的高发人群。有资料表明，2003年广州市近1万例肺结核病人中，外来人员几乎占了一半。由于缺乏适宜的医疗保障以及收入不高，流动人口的就医率低，患传染性疾病后往往不能及时发现，在病情严重后，又有相当比例的人会选择返回户籍所在地治疗，很容易造成传染病的大规模、跨地域传播。
目前，北京的一些用人单位，特别是饮食行业，都要求雇员体检，体检合格后持健康证上岗。吴明认为，医院只是负责检查，但难以很好控制传染病经由流动人口的传播。例如一名外来务工人员，被医院检查出患有乙肝，他虽然拿不到健康证，却不一定会离开北京，即使他离开北京，在他的迁移过程中，一样会造成传染。只要他的疾病得不到治疗，势必会威胁其他健康的人群。目前应该考虑的是如何促使这些传染病患者接受治疗。
吴明反复强调，流动人口是一个潜藏的公共卫生安全隐患，在一般情况下问题并不很突出，但是一旦出现像SARS一样传染性强的疾病，这个人群将严重威胁城市的公共卫生安全。
逐步将农民工纳入基本医疗保险体系
目前，对流动人口的医疗保障各地呈现出明显的差异，多数情况下是将流动人口的问题纳入灵活就业人口的范畴中。在北京、上海等流动人口大量集中的城市，流动人口的医疗保障工作相对走在了前面。
然而，许多地方采取综合保险包括把养老保险纳入体系，必然提高保费的缴纳金额，势必将那些收入较低的流动人口排除在外。基本医疗保险在推行方面又面临着以下困难：费率和自付比例相对较高，对用人单位参保的监管力度低，将无组织依托的外来流动人口纳入保险体系的难度大，其中最主要的是费率过高。吴明算了这样一笔账，按照她的调查结果，外来农村流动人口的住院率为1.15％，人均住院费用为5000元。也就是说，一个拥有500名外来农村流动人口的企业全年所支付的全部住院费用为3万元。但是，如果参加基本医疗保险，这个企业每年交纳的医疗保险费却高达14.4万元。这样一比较，用人单位参加医疗保险显然不合算，对此并不积极。
吴明认为，建立和积极推进外来流动人口的基本医疗保险意义重大，但应完善方案，使之对流动人口更具吸引力。对于无组织依托的外来流动人口，要逐步将其纳入基本医疗保险体系。同时，政府应加大投入，建立外来流动人口的贫困医疗救助制度；加强对医疗机构的监管；制定有利于外来流动人口在地区间流动的配套政策；加快社会保障立法，对医疗保障实行法制化管理。
