为平抑长期虚高的药品价格，我国先后多次调整了1000多种药品价格。近日，又有一批药品将被国家发改委列入降价名单。然而老百姓对医药费用增长过高的呼声依然强烈，药价降低被认为仅是“空降”，并没有给人们带来预期的实惠。
“逆调节”催生高价药
近年来，我国为控制药品费用过快增长先后出台了多项政策，控制药品零售价格是其中主要举措之一，调整降低了1000多种药品价格。这一举措效果如何呢？记者从浙江省城调队了解到，自2001年起，浙江省中成药价格和西药价格皆累计下降30.8%，而2004年浙江省城镇居民人均药品费用支出为 429.2元，比2000年增加了19.3%.价格处吴晓燕对记者解释，药价下降、老百姓药费支出反升的一个重要原因是，政府下调药品价格往往只对主要代表规格品价格做出具体规定，没有覆盖全部药品，从而出现了药品市场绕避降价政策，产生药价“空降”的怪现象。
山东大学卫生管理与政策研究中心教授孟庆跃认为，药品零售价控制政策出台，隐含着这样一个推断：如果政府控制的药品价格降低了，由于竞争作用，市场定价的药品价格也可能降低。但目前的状况却是，市场定价药品价格不降反升，主要原因就是由于经济激励机制的存在，药品生产厂家、药品零售系统和医院在一定的利润加成率的情况下能够继续从高价药品中获利。
在特殊的市场竞争环境中，药品价格出现“逆调节”现象，即“价格越高、折扣越大、销量越大”。与普通商品如电视机的市场竞争通常采用大打价格战等手段相反，在供大于求的情况下，药品生产企业的竞争方式是逆向定价，竞争越是激烈，越得提高价格。出现如此“逆反现象”的原因就在于药品的特殊属性。山东大学卫生管理与政策研究中心专家成刚说，药品的终端用户也就是患者没有自主选择权，采用与否的决定者与付费者不同一，患者只被动接受医生建议。这使药厂意识到，只要打通医生这一环节，药品就有市场。为了使医生更多地使用自己的药品，在可替代药品众多的情况下，药厂方面给出的回扣高低就成了影响医生开处方的一个重要因素。而只有“高报价、高定价”，才有“高回扣”的可能。据业内人士估计，医生回扣部分大约占药品零售价的20%左右。
药价“虚高”始于定价
目前，我国生产的化学药品97%以上属仿制药。在一家国有医药商业企业干过10年销售主管的徐经理说，仿制药研发费用非常低，然而价格却是参照国外原研药的价格制定的。
据徐经理透露，国内生产的大部分西药真正的生产成本还不到零售价的5%.比如一种名为“恩丹西酮”的化疗止吐药，规格8mg／支，在医院售价大约为80～90元，但是其生产成本是多少呢？1公斤有国家正式批号的恩丹西酮原料药市场价为6万元，可以分装12.5万支8mg的针剂，平均每支的原料成本不足1元，加上包装及工资、管理等，成本也不到零售价的5%.这种药的零售价中，医院和医生就拿到了50元左右。
成刚也表示，药品定价的基础应该是生产成本，但现在药价与成本已经没有什么关系了，而是按照市场需求确定药价，定价者更多考虑的是市场需求量、需求者的承受能力、同类产品竞争的情况等。以零售价为115元的药品为例，出厂价约为75元，其中生产成本和厂家的合理利润大约有20～25元，其余 50元是销售费用。
药品生产成本与价格之间的严重脱节，暴露了我国药品定价机制的弊端。由于物价部门的定价、核价机制存在不科学、不合理的因素，药品零售价往往能高过出厂价数十倍，给流通和销售渠道预留了巨大的利润空间。记者从山东省物价局了解到，药厂申请制定或调整药品价格，应向省物价局递交核准申请，内容包括建议定、调价格水平及依据，周边地区和同类城市价格水平，定、调价格对相关行业和消费者的影响以及与核准定、调价格相关的生产经营成本、产量产值等数据资料。但受人力、物力等因素制约，物价部门对成本的核算主要以厂家上报的数据为基础进行，加上缺乏相关信息，很难看出药价是否“虚高”。山东省物价局价格调控处处长董金文也坦言，物价部门定价时，需要进行市场供求价格和成本调查，确定合理成本，但不排除企业谎报或瞒报生产成本的可能。
同时，目前国家调整价格的药品只占我国药品总量的1／10，大部分药品仍属市场定价。即使进入政府定价范围的药品，也留了一个“单独定价”的口子。2001年《国家计委关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》规定，如果企业生产经营列入政府定价范围的药品，其产品有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低于其他企业生产的同种药品的，可以向定价部门申请单独定价。各种“换汤不换药”的“新药”便利用改换包装、剂型、批号等手段粉墨登场，借机避开政府定价或降价。
用药结构不合理助长药价飚升
吴晓燕认为，导致药价“空降”的另一个重要原因是掌握处方权的医生往往避开政府降过价的药品，不给患者开低价药，代之以利润空间较大的高价药品。因此，被降价的药品失去了竞争力。为了逃避政府定价，相当一部分企业也可以转而经营没有降价或不属于政府定价的替代药品。
山东大学孟庆跃等人的一项调查也显示，仅仅降低药品价格，并没有起到减轻患者医药负担的作用。他们对山东一家省级医院和一家市级医院在2000年和2002年治疗脑梗塞的药品用量进行对比发现，药品价格政策实施后，药品费用并没有明显下降。
为什么价格政策会失灵呢？孟庆跃分析，有两个方面的原因，第一，在药品利用方面，医院可以减少使用政府定价药品，增加对高价药品的利用。有些医院在药品调价后，就不再购进某些低价药品。第二，药品价格在整体上下降后，医院增加了药品的利用量，导致药品不合理利用的增加。在经济利益的刺激下，掌握强势信息的医方可以直接控制药品使用的结构和数量。有研究表明，98%的普通感冒病人门诊就诊时使用抗生素，其中不必要的药品利用不但带来安全问题，也直接导致了药费上涨。
这说明，药品费用并不仅仅取决于药品价格，也取决于药品利用的数量和结构。单纯控制药价，并不能有效减轻患者医药费用。药品调价属于单项的改革行为，如果没有其他措施跟进，特别是药品利用方面的措施，就很难控制整个药品费用的增加。
我国从2000年开始治理药价虚高问题，先后出台限制部分药品最高零售价、推行药品集中招标采购等多项措施，但都没能彻底解决问题。药价虚高是多种因素综合作用的结果，需要多部门、多渠道合力解决、综合治理的“鸡尾酒疗法”。
国际上药品费用控制的方法可以分为两类，一是作用于药品的供方市场，包括直接和间接的价格管制、规范利润率和引入竞争机制等；另一类是作用于药品的需方市场，包括促进药品的合理利用、限制药品过快更新和建立基本用药目录等。对我国来说，目前需要采取以下措施：
第一，扩大政府定价范围，完善药品定价机制。目前我国政府定价药品仅占药品总数的十分之一，绝大部分药品均由企业自主定价，不少药品生产企业采取更换药品包装、改变规格、改变剂型、仿造国外药品等手段生产所谓的“新药”，这些改头换面、换汤不换药的做法实际上就是变相提价。
山东大学公共卫生管理与政策研究中心专家成刚认为，如果政府价格调节本身是有效的，可以完全由市场定价。但我国还没有形成一种能够和药厂、医方相抗衡的势力，政府必须加强对价格的监管。根据国外经验，国外有的是定价部门和厂家协商，如欧洲是政府制定“参考价格”，医疗保险也基本是由政府举办并提供。厂家可以以高于政府“参考价格”销售，但超出的部分要由患者自己承担。这样可以限制这种药品的使用，迫使厂家降价，否则将可能被“踢”出医疗保险目录。
同时，科学的药品成本效益评价是合理定价的基础。为杜绝企业虚高定价，建议成立由药学专家、经济学专家、临床专家等组成的药品定价和测算机构，或专家小组，对现有药品逐个进行经济成本效益分析，尤其是对新药。并以此作为调整价格的依据，结果向社会公告。
第二，规范实施药品招标政策。在一家国有医药流通企业做过10年销售主管的徐经理告诉记者，药品招标采购政策的本意是想挤掉不合理的销售费用，但由于政策设计存在不合理之处，被挤掉的是流通过程中正当的利润。就是说“见得了阳光的部分”被挤掉了，真正灰色的收入，即销售费用并没有挤掉，给医生的分成还是不能减少。且“中标”药品由于价格低，挤掉了医生和医院的部分利润，其销售量也可能一落千丈，甚至出现“中标死”的现象。
山东大学公共卫生与政策研究中心主任孟庆跃教授认为，在药品流通、使用环节，应尽量避免过多经济利益的刺激，让流通领域和医院过多依赖药品。比如应考虑把医院15%的药品加成率减少或取消。建议逐渐将招标药品的种类扩大到医院的大部分用药，严格对中标药物价格执行情况。有条件的地方，采取网络招标模式，通过电子交易平台减少药品流通的中间环节，降低采购成本。完善招标程序和招标模式。
第三，完善医疗机构补偿机制。对医疗机构而言，要降低其对药品的依赖程度，就必须通过其它途径补偿使其基本收支平衡。据山东潍坊医学院钱东福、山东大学尹爱田等人一项关于“药品节余”的合理程度的调查，城市医院财政补助日益呈现萎缩之势，“药品节余的合理程度”近几年一直在上升，这意味着城市医院需要的“以药补医”比例增加，医院对药品节余弥补医疗亏损的依赖性加大，解决“以药养医”问题的难度日益加大。
根据这项调查，1999年，山东城市医院“药品节余的不合理程度”为85.42%，说明在不影响医疗支出得到弥补并保持收支平衡的前提下，政府投入完全可以消减当年药品节余的85.42%.而2003年，这一数字变为49.20%，也就是说，同样前提下，政府只能消减当年药品节余的 49.20%.
孟庆跃认为，一方面要实施“四降”-降低药品价格、把医院药品批零差价降为零、降低大型医疗设备检查费用、降低高值医用耗材价格。同时，要提升诊疗费，保证医院收入基本持平。不少学者专家都在探讨实行医药分业的可能性，但因为“以药养医”有其存在的合理性，即公立医院靠财政拨款不能满足生存发展需要的情况下，缺乏获取利润的其它手段，医药分业实施的难度可想而知。
因此，政府应对各种医疗机构准确定位，属于公益性的，就要对其补偿到位。
第四，完善医疗保障制度，寻求患者“代言人”。对医疗服务需方也就是患者而言，政府应加强对贫困人口的医疗救助；加强公共卫生系统建设，让百姓少得病；增加投入支持农村合作医疗制度。同时，通过发展“第三方付费制”，扩大社会医疗保障范围，降低单个病人的风险，并形成对医方的有效制衡。
成刚认为，因为药品使用的付费者往往处于被动地位，除非付费者不是患者个人，而是医疗保险组织等一些有足够能力影响药品生产厂家和医生的组织，即第三方付费制，否则不可能扭转患者的弱势地位。例如在美国有HMO（健康维护组织）等，由组织出面与厂家和医方谈判，以压低价格，得到一个谈判价格。其运转与医疗保险公司类似。第三方付费机构在医疗机构和患者之间发挥重要的中介作用：将医生、医院、诊所、药厂、药店等联系在一起；第三方与医疗机构的合同对治疗过程、治疗监督、治疗费用等作出相应的约定。
目前我国城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗、商业保险中的医疗保险等都属于第三方付费的范畴。如城镇职工医疗保险有基本的用药目录，在目录之外的药品不予报销，这就从药品的品种和数量上限制了医院的处方行为。但孟庆跃认为，“第三方”的成长是一个长期过程。我国从1998年开始推行城镇职工医疗保险，7年来覆盖率仅达到30%多的城镇人口，全国只有1.3亿人享受医疗保险。农村合作医疗也刚刚开始，还没有覆盖到基本人群。有专家判断，我国要实现医保全民覆盖大约需50年。但从长远来看，培育“第三方付费”制有利于降低医疗费用。
同时，专家指出，如果医生能严格执行诊疗规范，合理使用药品，不开不必要的药品，既能保证诊疗质量，也能降低药费，所以卫生行政部门要加强对医生执行诊疗规范的监督。只有一系列制度的相互配合，才可能让药费真正降低，而不再是“空降”。
