Jacksonville， FL——在任何疾病中，鉴别诊断对保证正确治疗是非常重要的，这同样适用于在LASIK术前和术后抱怨眼睛干燥的患者。Arun C.Gulani ，医学博士发明了一个金字塔诊断模式，这有助于他找到干眼的病因。
“当一名患者对屈光手术表现出兴趣是因为她或他的眼睛太干燥以至于不能忍受佩带隐形眼镜，这时手术医师的第一个反应应是在LASIK术前治疗干眼症。”Dr. Gulani说，他是Jacksonville佛罗里达大学的角膜病及屈光手术主任。
“以我的经验来说，首先应找到他（她）抱怨的原因，因为患者的问题也许不是干眼症，而是另外的情况。”Dr. Gulani解释说。
为了在手术前后正确诊断和治疗泪液膜病变的屈光手术病人，Dr. Gulani设计了一个金字塔诊断模式。“诊断方法开始于简单和常规的方法，然后再使用更复杂的方法来寻找患者干眼症的原因。我努力使主观症状变成客观诊断，这样有助于判定患者是有干眼症还是有其他问题。如果病人被诊断为患有干眼症却是因为别的原因引起的，那么这个病人很可能是因为长期使用错误的眼药水而干眼症状没有得到缓解。”Dr. Gulani强调说。
级别1：常规试验
在病人描述完症状后，明确原因的第一步是进行常规试验例如Schirmer试验、荧光素染色试验、虎红试验、lissamine绿染色试验以及测定泪液清除时间和泪膜破裂时间。
“医师也可以在暗室内用裂隙灯检查泪液膜而获得重要的信息。泪湖形成和在穹隆部有过多的眼泪表明泪液膜缺少油脂层。这种情况下，患者不是因为泪水缺少引起的干眼症而是因为睑板腺炎，这可以用眼睑按摩、热敷或口服强力霉素治疗，却不是人工泪液。在这种情况下脂质体喷雾也许有帮助。”Dr. Gulani说。
他又建议，应询问病人的症状在一天内是否有恶化或好转。如果在早晨恶化，可能是睑板腺炎而不是干眼症，因为随着时间延长，泪液冲去了眼内毒性物质。如果是干眼症，情况则刚好相反。眼睛会因为眼睑整个夜晚闭着而在早晨感觉舒服，但是在白天由于眼睛一直睁着会觉得越来越干。主诉瘙痒是过敏主要症状之一，若伴随眼球水肿及在上睑出现乳头则可明确诊断。
级别2：泪膜分析
在进行常规试验后如果还不能明确引起LASIK患者所抱怨的干燥和异物感的原因，则行泪膜分析、乳铁蛋白以及IgE水平测定和泪液渗透压的检测。
如果是干眼症，乳铁蛋白微量分析计，例如泪液分析仪（角膜科学，Raleigh， NC）可以判定是否为泪水缺少性干眼症，在这种疾病中乳铁蛋白水平低于0.9mg/ml，或者是蒸发性干眼症，而该病的乳铁蛋白水平高于1.8mg/ml. IgE水平反映眼部过敏状况。如果它增高，患者需要抗过敏治疗而不是人工泪液。按照Dr. Gulani的说法，在不久将来，革兰阳性和革兰阴性试验也能进行检测。
这真的是干眼症吗？
“这个试验对正确治疗帮助很大。例如，如果病人患有睑板腺炎，但却诊断为干眼症。”Dr. Gulani说，“当人工泪液不起作用，临床医师通常会使用泪小点塞子，而这与患者的需要正相反。不是开放泪小点使毒素从眼表面被冲走，而是使毒素滞留造成眼表面的损伤。”
他补充说：“我使用过泪液分析仪，认为可帮助我们来诊断病人是否患干眼症。尽管这个仪器价格昂贵，但是可以抵消运送患者的乳铁蛋白标本去中心（一般是医院或大型私人开业诊所）进行试验所需的费用。”
级别3：组织样本
Brush和印迹细胞学可以通过检测角质化、细胞形态的改变、杯状细胞的缺失和其他一些变化显示眼表面病情的各种阶段。这些信息也许可以帮助评估患者的严重程度并有助于设计手术方案例如干细胞移植和羊膜移植等。
活检泪腺或唾液腺是下一个步骤。这也许对诊断干燥综合征有所帮助，诸如炎症，退变，浸润等变化都是有利的证据。活检还可以揭示更严重的全身病变而干眼只是局部症状。有时候还需要行血液或血清学试验来证实。
“LASIK术前和术后干眼可以是典型的干眼症、LASIK导致的干眼症或其他情况。只有消除了错误的诊断才能开始有效的治疗。”Dr. Gulani说。
如果患者在LASIK手术后抱怨有干眼症，可能是类似于干眼症的一种暂时的术后现象。引起的原因之一是神经营养性的角膜炎。这是Eric Donnenfeld医学博士进行大量研究后得出的结论：在LASIK手术中制造角膜瓣时，尤其当蒂位于偏上方时，可以切断角膜神经，导致短暂性神经营养性的角膜炎。
角膜的弧度
Dr. Gulani指出在LASIK术后引起干眼症另一个重要原因是因为切削而导致了在治疗区域和未治疗区域之间角膜弧度的改变。
“LASIK手术使角膜弧度发生突然改变导致角膜不能有效被泪液膜覆盖，使淤滞泪液中的离子沉积从而形成一个环，这类似于圆锥角膜中沉积物、翼状胬肉中Stocker‘s线和小梁切除术滤过泡中Ferry’s线。我把这称为假性Fleischer‘s环，这表明了干眼症的原因。”他说。
对于LASIK术后普遍出现干眼症现象，Dr. Gulani强调必须认真对待并且采用完整的治疗方案。
Dr. Gulani设计了新的泪小管塞子和一套治疗干眼症的仪器，而且他又改进了羊膜移植技术来完善治疗干眼症的方法。
总之，他相信有这么多不同公司的治疗干眼症的产品，可以为每个医师提供所需的完整的平台进行有效的诊断从而取得治疗的成功。
“只有这样做，才能达到LASIK术为患者提供最佳视力的目的。”他说。（瑞金医院张琼译）
