二、鼻小柱、鼻翼畸形及缺损
临床上，单独的鼻小柱畸形及缺损较少见，一般均合并有鼻翼、鼻尖的畸形和缺损。
损伤及走马牙疳是鼻小柱、鼻翼畸形和缺损最多见的原因；结核也易毁坏鼻软骨。由于鼻软骨前部与皮肤粘附较紧，故常形成鼻部软骨缺损，造成鼻小柱、鼻翼、鼻尖部畸形。此外肿瘤手术或放射治疗后，也往往会造成此类畸形与缺损。先天性唇裂所伴发的鼻小柱及鼻翼的畸形则已在第十一章内叙述。
（一）鼻小柱缺损
1.鼻中隔存在者，可采用上唇皮瓣或鼻唇沟组织瓣转移整复。由于上唇组织量不大，故上唇皮瓣只限于上唇组织正常而鼻小柱缺损不多者，临床应用不甚广泛。鼻唇沟组织瓣是一种较好的供区，但需二次手术断蒂。鼻小柱缺损同时伴上唇缺损时，则可在两侧鼻唇沟组织瓣转移修复上唇的同时一期修复鼻小柱。如行三合一组织瓣整复，则鼻小柱可设计在下唇交叉转移的组织瓣上。
单纯鼻小柱缺损而周围组织较丰富的情况下，也可选用耳垂组织游离移植，其具体步骤是：先将鼻中隔粘膜呈纵形切开，并分别稍向鼻尖及鼻底部延伸，剥离成创面。然后按创面大小与形态，在耳垂外侧处用美蓝划线，切取一游离组织瓣，稍加修整后即移植缝合于鼻中隔创面上，形成新的鼻小柱。耳垂创面可直接缝合，但应尽量将耳垂后面的皮肤及皮下组织向前方推移，以尽量减少造成继发性耳垂缺损畸形。由于此耳垂组织是不吻合血管的游离移植，其成活能力一般较局部皮瓣为差。故在手术过程中，要尽量减少手术创伤。取下的耳垂组织应包于生理盐水纱布内避免干燥，缝合前应仔细止血，术毕严格加压固定，都是不可少的措施。一般在2周左右拆除加压包扎敷料。
2.鼻小柱伴中隔缺损时，一般只修复鼻小柱而勿需修复中隔。由于缺损较大且无中隔支持，故多用鼻唇沟皮瓣修复。皮瓣蒂可设计在上方（鼻梁部），也可设计在下方（口角旁）。由于需要二次断蒂，故常形成管状皮瓣进行修复。为避免面部形成继发性畸形或瘢痕，也可用上臂内侧小皮管修复。
（二）鼻翼畸形及缺损
鼻翼畸形常见于唇裂病员，也可继发于其他原因。其表现有鼻孔过小、鼻孔过大以及鼻翼移位等。其整复方法请参阅第十一章。
鼻翼缺损的整复方法，应根据鼻翼缺损的范围、瘢痕组织的性质以及缺损周围组织健康的情况而选择决定。
1.全厚皮片移植法 系利用缺损周围瘢痕组织瓣反转作衬里，全层皮片移植修复鼻翼外层。全厚皮片可取自颈部或耳后区，移植后加压包扎。鼻孔仍用外绕碘仿或油纱布之橡皮管或塑料管支撑鼻翼，外再以胶布固定敷料。
2.局部皮瓣整复法 适用于一侧或双侧鼻翼全缺损。则可设计鼻唇沟皮瓣折叠形成鼻翼的鼻腔面与皮肤面。多在缺损的外侧缘延伸向下设计鼻唇沟皮瓣，其长度应是缺损直径的2倍以上。鼻唇沟皮瓣与缺损区的外侧缘不能断离，以保持血供；继之使皮瓣向鼻腔侧翻转与缺损的上、内、外边缘形成的创面缝合成鼻腔面。在缝合外侧缘时，应将皮瓣蒂部缝合处上皮切除少许，造成创面，以便缝合。然后将皮瓣剩余的远端1/2充作皮肤面再行折叠缝合。供区可直接关闭。
由于鼻唇沟含有颌外动脉的移行终支－鼻外侧支及内眦动脉，故鼻唇沟皮瓣在一定程度上也可以看作为轴型皮瓣，而以皮下皮瓣或隧道皮瓣的方式进行转移。其方法是：在鼻唇沟部根据缺损大小划线设计皮瓣，然后再按动脉搏动走向划一标志线。沿划线将皮肤切开，在皮下组织平面将两侧皮肤掀起，然后制备皮肤皮瓣及一裸露无上皮的皮下组织蒂；通过向鼻翼缺损处所做的皮下隧道，使皮瓣在缺损区就位，皮瓣前端予以折叠，形成鼻腔面。缝合后应轻轻加压包扎。
鼻唇沟皮下皮瓣或隧道皮瓣修复法的优点是一般只需一次手术，特别适用于鼻翼肿瘤切除术后缺损的立即修复。
3.耳廓复合组织游离移植法 本法对鼻翼缺损不超过1.5cm左右，而且鼻尖及鼻翼基底完整者效果较佳、在耳廓后缘中部切取包括软骨皮肤的全层复合组织瓣，供区直接缝合；然后用细丝线与鼻翼缺损区分层缝合。缝合完毕仍应行鼻孔内与外面双层加压包扎14天。
进行耳廓复合组织瓣游离移植时，要求技术熟练、迅速、准确、操作轻快。离体的耳廓要求在15～30分钟内完成移植手术，如时间过长将影响成活。
术后移植之组织瓣一般呈白色，经过一昼夜后可能变为黑褐色，但并非一定坏死，往往经过5～6天后，表面脱一层黑痂，颜色又慢慢变为，正常最后成活；若颜色持久不恢复，则说明已坏死，手术失败。
本手术法的最大优点是无面部继发性畸形；由于其无血管可供吻合，故移植体较小是其缺点。
4.鼻小柱、鼻尖、鼻翼联合缺损 鼻小柱、鼻尖与鼻翼联合缺损的整复一般应按缺损情况灵活设计手术方案。普遍认为以上臂内侧皮管整复较好，当然也可采用游离皮瓣，这两种方法都需要多次手术方可完成。
（三）全鼻缺损
全鼻缺损应包括鼻骨、鼻软骨、鼻中隔软骨及皮肤的完全缺损。此种缺损的整复所需组织较多。
有时，鼻部软骨全部缺损形成的鼻部挛缩和塌陷，以及鼻下部的完全缺损也需采用全鼻整复术方能获得良好的效果。
修复方法根据缺损情况不同而设计上可有所变异：对鼻根部尚完整的鼻缺损，多用额部正中三叶皮瓣转移形成鼻部，但需二期断蒂修整，如采用隧道皮瓣转移，则可一次全鼻成形。皮瓣的血供由滑车上动脉提供，术中应小心保留，切勿损伤。额部余留创面应用全厚皮片移植。近年来由于应用皮肤扩张技术于额部供区，约3周后可使额部皮肤明显扩张，取瓣后可直接拉拢缝合而不必植皮。
皮管整复全鼻缺损也是较常用的方法。多取胸肩峰皮管，以腕部携带转移。一般要经过4次或以更多次的手术才能完成修复，且修复后的外形、皮肤色泽、质地均不如额部皮肤，但适用于鼻部缺损严重并伴有面颊组织缺损的病员。
应用血管吻合的前臂游离皮瓣全鼻成形术是近年来修复全鼻的又一方法；也有应用其他皮瓣作血管吻合移植成形的。游离皮瓣的成形效果与额部带蒂皮瓣近似，但无额部继发畸形是其优点。
中国头颈外科网·郭军
