锁骨细长，部位表浅，易受暴力发生骨折，其发生率占全身骨折5.98%［1］。既往常作保守治疗，皆因复位容易，固定困难，影响了疗效。我院自1991年5月～1998年3月对112例锁骨骨折进行了手术治疗，随访98例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组98例，男73例，女25例，年龄6～60岁，平均23.3岁。骨折部位：左侧48例，右侧50例，外侧1/3骨折73例，内侧1/3骨折25例，闭合伤92例，开放6例，其中1例锁骨段缺损达2 cm，单纯横断18例，粉碎80例，其中多发伤12例。致伤原因：车祸直接撞伤或随后患肩跌伤76例，生活伤15例，爆炸伤4例，重物压伤3例。受伤后入院时间30分钟～31天。
1.2 手术情况 平卧垫高患侧肩背部，消毒包扎患肢，采用颈丛或基础麻醉加局麻，于骨折处上缘作横形或弧形3～8 cm切口，暴露骨折端。根据骨折部位及粉碎情况选用克氏针、钢丝或钢板螺丝作内固定。如用克氏针固定，选用2～2.5 mm克氏针由远骨折端逆行向外穿入，通过锁骨远端穿出皮肤，复位骨折，再将克氏针穿入近骨折端髓腔内，克氏针尾剪断后折弯，埋于皮下。若选用钢板螺丝固定则将骨折端复位后，选用适当长度钢板螺丝，先预弯钢板再将其固定于骨折线两侧。本组钢板螺丝固定69例（其中20例加钢丝捆扎），单纯钢丝6例，克氏针15例，克氏针加钢丝8例。1例明显骨缺损者取髂骨植骨。
2 结果
本组病人随访10～30月，切口均甲级愈合，无血管神经损伤，无血气胸。4例因克氏针尾未折弯出现克氏针轻微滑移，但骨折无移位，其中1例滑向胸骨方向，另3例滑向皮下，1例出现局部疼痛及针口轻微感染，经换药抗炎，8周取出克氏针，12周出现骨性愈合。1例锁骨远端粉碎骨折经克氏针固定后出现松动，2例中段粉碎性骨折，单纯用钢丝捆扎后出现松动，骨折移位，均经再次手术改用钢板螺钉内固定后12周骨性愈合。根据骨折复位质量、骨愈合时间和肩关节功能标准评定［2］。优：骨折达解剖复位，骨折2～3月骨性愈合，局部无疼痛，上肢及肩关节活动正常；良：复位达解剖80%，骨愈合在3～4月，骨折周围基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常；尚可：复位达解剖位置50%左右，骨愈合4～5月，提重物时或剧烈活动后周围关节酸痛，肩关节活动受限；差：内固定不牢靠，骨折端不稳，需再次手术。结果本组优82例，良11例，尚可2例，差3例。优良率94.9%.住院天数5～15天，平均9.3天，内固定取出时间8～40周，平均121天。
3 讨论既往锁骨骨折复位后往往因固定不牢靠需进行多次整复，手法愈多，损伤愈多，易产生碎骨，降低了稳定性，易产生不愈合及畸形愈合，残留局部畸形，使锁骨失去应有功能，胸锁关节和肩锁关节正常关系改变，日久可出现创伤性关节炎，部分患者因固定太紧出现腋部血管神经压迫，局部皮炎、溃破、感染，外固定时间长，患者痛苦大，对日常生活影响大（特别在炎热潮湿的南方）。内固定治疗锁骨骨折手术简单易行，不需特殊器械，各基层医院均可施行。
3.1 手术指征 （1）开放性骨折；（2）骨折合并有血管神经损伤；（3）骨折明显移位；（4）骨折端有穿破皮肤危险；（5）锁骨外端完全性骨折并移位；（6）骨折不愈合并疼痛；（7）对闭合复位固定不合作者；（8）合并多处损伤。
3.2 内固定方式选择 本组98例中69例用钢板内固定，占70%，且该固定方式无出现松动，畸形，骨不连及钢板两端再骨折等并发症，我们认为钢板特别适用于：（1）粉碎性骨折，钢板起桥接作用；（2）骨缺损植骨术；（3）锁骨远端骨折，因锁骨远端呈形，克氏针无法适应其形弯度作固定。而用预弯后钢板固定于肩峰及骨折远近端较牢固可靠。克氏针有取针方便优点，但稳定性较差，适用于中段单纯性骨折，以横断者较优。如为斜形骨折或存在单一较大碎骨片之粉碎性骨折，可在钢丝配合下使用。而单纯钢丝捆扎只适用于长斜形无碎骨片之骨折。
3.3 术中注意事项 （1）注意作骨膜下剥离及掌握好操作深度，勿伤及锁骨后血管神经、胸膜等重要组织；（2）钢板常需预弯，以适应锁骨表面弯度，达到解剖复位目的，钢板常置于较平坦之锁骨前上方；（3）克氏针穿透近侧骨皮质是针向内移的原因之一，术中应避免，以防伤及胸腔脏器，针尾折弯有利于防止内外滑移及术后针尖痛；（4）对锁骨远端骨折，钢板固定时应将一螺钉固定在远侧骨折端，另一螺钉固定在肩峰，近侧2螺钉固定在骨折近端，术后三角巾悬吊患肢于胸前3周。
综上所述，锁骨骨折内固定效果确切，固定可靠，不需外固定，住院时间短，痛苦少，术后3天可作不同程度活动，患侧肢体早期活动对患肢周围关节早期恢复是有益的。对多发伤者内固定术后方便了护理工作开展。本组资料显示，锁骨骨折开放复位内固定以达到良好复位，牢固固定，对骨折愈合提供了良好条件，避免了外固定给患者带来痛苦及并发症。
参考文献
1 王亦璁，孟继懋，郭子恒，主编。 骨与关节损伤。 北京：人民卫生出版社，1998. 301。
2 连学全，黄世民，庄耀民，等。 克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效。 中华骨科杂志，1994，14（3）：163。
